REPUBLIKA HRVATSKA

OSJEČKO-BARANJSKA ŽUPANIJA
OPĆINA ČEPIN

Povjerenstvo za potporu u poljoprivredi i ruralnom razvoju

ZAHTJEV ZA SUFINANCIRANJE OSIGURANJA RATARSKIH USJEVA

NA PODRUČJU OPĆINE ČEPIN ZA 2019. GODINU

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA	

1.	
Ime i prezime nositelja OPG-a,
Naziv obrta, tvrtke

2.	
Adresa (ulica i kućni broj; poštanski broj mjesta)

3.	
Broj telefona/mobitela

4.	
E-mail adresa

5.	
Matični broj i OIB

5.	
IBAN

6.	
Osiguranje usjeva se radi (navesti svrhu)

Zahtjevu prilažem svu potrebnu dokumentaciju navedenu u Javnom pozivu:
a)	Presliku prijave površina za tekuću godinu kod Agencije za plaćanje u poljoprivredi, ribarstvu i ruralnom razvoju – List B,
b)	Dokaz o zaključenoj polici osiguranja – presliku zaključene police osiguranja za tekuću godinu
c)	Potvrdu osiguravajućeg društva s kojim je sklopljena polica, potpisanu od osobe ovlaštene za zastupanje, da je ugovaratelj osiguranja izvršio isplatu police
d)	Potvrda banke o IBAN-u podnositelja zahtjeva 
e)	Osobna iskaznica podnositelja zahtjeva na uvid
f)	Ovjeru od Upravnog odjela za financije, knjigovodstvo i računovodstvo Općine Čepin da su podmirene obveze za zakup zemljišta, komunalni doprinos, komunalnu naknadu  i druge naknade
g)	Izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da u razdoblju od tri fiskalne godine nisu ostvarena prava na isplatu potpora de minimis. Ukoliko su prava ostvarena, izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da su u razdoblju od tri fiskalne godine ostvarena prava na isplatu potpora de minimis, ali da iznos potpore ne prelazi 20.000,00 EUR.
h)	Privola za prikupljanje i obradu osobnih podataka (obrazac dostupan u pisarnici Općine Čepin)
Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću IZJAVLJUJEM, a vlastoručnim POTPISOM JAMČIM da su podaci navedeni u Obrascu istiniti i valjano popunjeni prema navedenim uputama.

Datum podnošenja zahtjeva: _______________		  Potpis i pečat podnositelja:

   ______________________