REPUBLIKA HRVATSKA

OSJEČKO-BARANJSKA ŽUPANIJA
OPĆINA ČEPIN

Povjerenstvo za potporu u poljoprivredi i ruralnom razvoju

ZAHTJEV ZA SUBVENCIJE ANALIZE TLA

NA PODRUČJU OPĆINE ČEPIN ZA 2017. GODINU

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA	

1.	
Ime i prezime nositelja OPG-a,
Naziv obrta, tvrtke

2.	
Adresa (ulica i kućni broj; poštanski broj mjesta)

3.	
Broj telefona/mobitela

4.	
E-mail adresa

5.	
Matični broj i OIB

6.	
Analiza tla se radi (navesti svrhu) 

7.	
Broj uzoraka analize:

Zahtjevu prilažem svu potrebnu dokumentaciju navedenu u Javnom pozivu:
a)	Presliku prijave površina za tekuću godinu kod Agencije za plaćanje u poljoprivredi, ribarstvu i ruralnom razvoju – List B,
b)	Ovjeru od Upravnog odjela za financije, knjigovodstvo i računovodstvo Općine Čepin da su podmirene obveze za zakup zemljišta, komunalni doprinos, komunalnu naknadu i druge naknade
c)	Račun o provedenoj analizi tla
d)	Izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da u razdoblju od tri fiskalne godine nisu ostvarena prava na isplatu potpora de minimis. Ukoliko su prava ostvarena, izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da su u razdoblju od tri fiskalne godine ostvarena prava na isplatu potpora de minimis, ali da iznos potpore ne prelazi 15.000 EUR.

Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću IZJAVLJUJEM, a vlastoručnim POTPISOM JAMČIM da su podaci navedeni u Obrascu istiniti i valjano popunjeni prema navedenim uputama.

Datum podnošenja zahtjeva: _______________

Potpis i pečat podnositelja:

_____________________